Waarom worden voorvallen zo weinig gemeld?

Een van de informatiebronnen om de veiligheid te verbeteren binnen je organisatie is het melden van incidenten en voorvallen. Door te leren van gemaakte fouten, kunnen we voorkomen dat we hetzelfde nog een keer meemaken. Al doende leren we en alleen een ezel stoot zich twee keer  aan dezelfde steen. Perfect, maar waarom wordt er dan zo weinig gemeld? Dit geldt vooral voor kleine organisaties, waarin iedereen elkaar kent.

Waarom melden?
Bij het ontwerp en inrichting van je organisatie worden belangrijke processen vastgelegd, gevaren en risico’s geïdentificeerd en maatregelen genomen om een acceptabel niveau van veiligheid te creëren. Met andere woorden: veiligheid wordt grotendeels gerealiseerd tijdens de planning en voorbereiding. Op het moment dat je begint met activiteiten, weet je dat je niet aan bekende en onacceptabele risico’s blootgesteld wordt.

Maar de dagelijkse praktijk kan anders zijn. Je kunt te maken krijgen met een afwijkende situatie. Er kunnen dingen gebeuren die niet voorzien zijn. Je kunt geconfronteerd worden met tot dan toe onbekende gevaren of risico’s – de zogenaamde ‘emerging hazards’ of ‘emerging risks’.

Een melding van een voorval kan nieuwe gevaren en risico’s aan het licht brengen.

Deze afwijkingen dienen teruggekoppeld te worden naar het management. Bij de planning en voorbereiding van volgende activiteiten kan daar vervolgens rekening mee gehouden worden. Door voortschrijdend inzicht worden we beter en veiliger. Een voorvalmeldingssysteem is een reactieve procedure in het management systeem.

Wat levert het op?
Natuurlijk is het melden van voorvallen belangrijk, maar nog belangrijker is wat er vervolgens mee gedaan wordt. Welke terugkoppeling wordt er gegeven naar de melder(s)? Wordt er daadwerkelijk actie ondernomen? Wordt de veiligheid zichtbaar verbeterd als resultaat van zo’n melding? Het succes van het voorvalmeldingssysteem hangt vooral af van wat er mee gedaan wordt en in hoeverre het daadwerkelijk de veiligheid verbeterd.

Het melden van een voorval heeft alleen maar zin als er ook daadwerkelijk wat mee gedaan wordt.

Drie categorieën
Meldingen van voorvallen vallen globaal in drie categorieën:

  • Meldingen over materiele zaken
  • Meldingen over acties van anderen
  • Meldingen over acties van jezelf

3 levels of reporting

Categorie 1: Meldingen over materiele zaken
Dit is de makkelijkste reden om iets te melden. Waarom? Je hoeft niet te wijzen naar een andere persoon. Het gaat hierbij om zaken zoals; een onveilige situatie, uitrusting wat niet voldoet, dingen die kapot gaan. Kortom, voorvallen die niet gaan over de acties van mensen. Deze categorie meldingen komt het meest voor.

Categorie 2: Meldingen over acties van anderen
Dit is al wat lastiger omdat je melding doet over de acties van anderen. Je levert kritiek op de werkwijze van iemand, weliswaar met het doel om de veiligheid te verbeteren, maar toch. In deze categorie meldingen gaat het meestal over derden. Bijvoorbeeld: Een verkeersleiders die een actie van een bemanning rapporteert. Een bemanningslid die een actie van een onderhoudsmonteur rapporteert, een onderaannemer die zijn werk niet goed doet, etc. Dit zijn mensen waarmee je een zakelijke/professionele relatie hebt, maar toch op een zekere afstand staan. Naarmate die persoon verder van je afstaat, is het makkelijker om iets te melden, dan wanneer deze persoon je directe collega is. Veel mensen vinden het sowieso moeilijk om anderen aan te spreken op hun gedrag, laat staan het formeel rapporteren. Op het moment dat het gaat over acties van andere mensen, wordt de drempel om te melden een stuk hoger.

Categorie 3: Meldingen over acties van jezelf
De hoogste drempel ligt bij het melden van voorvallen die betrekking hebben op je eigen acties. Er zijn allerlei reden te bedenken waarom deze drempel zo hoog is. De belangrijkste is je eigen Ego. Je toont daarmee aan dat ook jij niet perfect bent, je wellicht minder goed bent dan je denkt, jij ook fouten maakt en verkeerde beslissingen neemt. Iedereen heeft een Ego. Bij de een is die groter dan bij de ander. Sommige hebben zelfs een enorm Ego. Waar je Ego absoluut niet mee om kan gaan is met het aantonen van je eigen kwetsbaarheid.

Het vereist karakter en moed om je eigen fouten toe te geven.

De eerste categorie meldingen komen het meeste voor. Lekker makkelijk. De tweede categorie komt al een stuk minder vaak voor. De laatste categorie komt het minst voor– dit geldt in het bijzonder voor een kleine organisatie. Hoe liggen de verhoudingen binnen jouw organisatie?

Categorie 3 is het meest waardevolle
Veiligheid wordt door mensen gecreëerd. Mensen nemen beslissingen en acties. Deze kun je nooit goed beoordelen, als je niet op de hoogte bent van de situatie of context waarin deze beslissingen genomen zijn en de acties gedaan zijn. Daarvoor is het belangrijk dat je zelf de melding doet. Alleen jij kunt aangeven wat er tussen je oren afspeelde. Alleen jij bent op de hoogte van je afwegingen en je motivatie.

De beslissing is belangrijker dan het resultaat van deze beslissing!

Om de veiligheid van menselijke activiteiten te verbeteren, moet je beslissingen van mensen positief beïnvloeden. Met een juiste beslissing volgen de juiste en veilige acties vanzelf. Categorie 3 meldingen zijn daarom de belangrijkste!

Accepteren
Binnen een kleine organisatie moet je accepteren dat categorie 2 en vooral categorie 3 meldingen niet veel voor komen. Dit is altijd al zo geweest en zal altijd zo blijven. Accepteer dit. Blijf streven naar een open en eerlijke bedrijfscultuur waarin iedereen een melding kan doen, maar vergeet niet dat er ook andere manieren zijn om de veiligheid proactief en reactief te verbeteren. Een voorvalmeldingssysteem is slecht één van de beschikbare tools.

Op een veilige wereld, Geert

Als je dit artikel interessant of waardevol vindt, DEEL dit dan met jouw netwerk. Druk op de Twitter, Facebook, Google+, LinkedIn of E-mail knoppen, zodat ook de mensen in jouw netwerk ervan kunnen profiteren. Immers; kennis krijgt pas waarde als je het deelt met anderen.

1 thought on “Waarom worden voorvallen zo weinig gemeld?

  1. Helder betoog. NIets menselijks is ons vreemd.
    Verbeteren begint met kennis, kennis begint met communicatie, in welke vorm dan ook.
    In onze haastige wereld is het gebrek aan luisteren en de tijd nemen voor een ander de doodsteek voor een goede communicatie en opbouw van intermenselijke actie.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.