De waarheid bestaat niet

Elk groot ongeval, waarbij slachtoffers gevallen zijn, krijgt aandacht van de media. In kranten, op televisie, op het internet en via Social Media wordt informatie gegeven en ‘experts’ geïnterviewd naar hun mening. In deze snelle tijd willen we meteen antwoord op de vraag: “Wat is er gebeurd?”. We zijn niet bereid te wachten tot het officiële onderzoeksrapport. We willen het liefst meteen de waarheid boven tafel. Maar ‘de waarheid’ waar we naar op zoek zijn, heeft helemaal nooit bestaan …


Onderzoek
Een onderzoek naar een ongeval in het kader van het (safety) management systeem is er in eerste instantie op gericht om te leren van opgedane ervaringen. Dit voortschrijdend inzicht kan voor een aantal doeleinden gebruikt worden:

  • Informeren van nabestaanden en belanghebbenden;
  • Verbeteren en veiliger maken van processen, procedures of activiteiten;
  • Verbeteren van kennis, inzicht, vaardigheden en ervaring van betrokkenen (individuele bekwaamheid);
  • Voorkomen dat een soortgelijke gebeurtenis zich in de toekomst herhaalt.

Objectieve beschrijving
Voor een reconstructie van een groot ongeval zijn vaak vele onderzoekers gedurende een lange tijd bezig. Dit onderzoek kan soms wel maanden duren, waarbij elk detail minutieus onderzocht wordt. Het beeld dat naar aanleiding van zo’n onderzoek ontstaat, is een zo objectief mogelijke beschrijving van alle gebeurtenissen.

Totaal verschillende situaties
Voor betrokkenen speelt een gebeurtenis zich in het heden af (real-time). Voor onderzoekers, maar ook voor mensen die vervolgens het onderzoeksrapport lezen, is de gebeurtenis een voldongen feit. Het heeft plaatsgevonden in het verleden, de situatie verandert niet meer, er is geen stress, de gebeurtenis betreft iemand anders en de uitkomst is ook al bekend. Beide situaties zijn absoluut niet met elkaar te vergelijken.

Kennis over de afloop
Het grootste verschil tussen de betrokkenen van een ongeval en ons is de kennis over de afloop. Betrokkenen handelen in het heden en moeten hun beslissingen baseren op de beperkte informatie die ze op dat moment hebben. De toekomst is onzeker en ondanks goede intenties kunnen bepaalde acties een ongewenst effect hebben. Betrokkenen worden pas achteraf geconfronteerd met de consequenties van hun beslissingen en acties.

Kennis van de afloop beïnvloedt ons beoordelingsvermogen. Het is vrijwel onmogelijk om je te verplaatsen in de situatie van betrokkenen. Kennis van de afloop zal altijd bewust of onbewust meespelen. Deze beïnvloeding noemen we ‘hindsight bias’ en is voor het eerst beschreven door de Israëlische psycholoog Baruch Fischhoff in 1975.

Gedurende het onderzoek komen er steeds meer feiten boven water en wordt het steeds duidelijker wat er precies is gebeurd. Onzekere factoren verdwijnen en daarmee lijkt het beslissingsproces eenvoudiger te worden. Als de situatie volledig in kaart gebracht is, kunnen beslissingen en acties van betrokkenen als onbegrijpelijk, onverantwoord of zelfs roekeloos en dom bestempeld worden. Dit zijn onterechte conclusies die het directe gevolg zijn van de hindsight bias.

Door hindsight bias lijken we betere beoordelaars dan we in werkelijkheid zijn.

Vandaar het gezegde: “De beste stuurlui staan aan wal”.

De volledige waarheid bestaat niet
De situatie zoals die geschetst wordt in een onderzoeksrapport, is absoluut niet representatief voor de situatie zoals betrokkenen die hebben beleefd. Het rapport houdt geen rekening met de persoonlijke en unieke beleving, angst en stress van betrokkenen. Het is voor betrokkenen onmogelijk om volledig en gedetailleerd op de hoogte te zijn van alle aspecten die een rol hebben gespeeld tijdens een gebeurtenis. Gedurende het ontstaan van het ongeval beschikte niemand over de informatie zoals vermeld in het onderzoeksrapport.

 

De ‘volledige waarheid’ uit een onderzoeksrapport heeft nooit bestaan – het is slechts een illusie.

Het is belangrijk dat iedereen zich dit realiseert!

Perceptie
De enige juiste beleving van de werkelijkheid is die van direct betrokkenen. Ieder individu zit in zijn eigen persoonlijke situatie en handelt vanuit zijn eigen unieke visie van de werkelijkheid (Situational Awareness). Iedereen heeft zijn eigen waarheid! Niemand kent het volledige plaatje!

Perceptie is de enige realiteit.

Om die reden moeten we uiterst zorgvuldig omgaan met onderzoeksrapporten en de conclusies die we daaruit trekken. Voor het beoordelen van beslissingen en acties van mensen is het effect van hindsight bias nadelig. Het kan leiden tot een onredelijke beoordeling. Wees hierop bedacht.

Op een veilige wereld,
Geert

PS. Als je dit artikel interessant of waardevol vindt, DEEL dit dan met jouw netwerk. Druk op de Twitter, Facebook, Google+, LinkedIn of E-mail knoppen, zodat ook de mensen in jouw netwerk ervan kunnen profiteren. Immers; kennis krijgt pas waarde als je het deelt met anderen.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze website gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.